sabato 8 dicembre 2012

L'elettroshock fra ideologia e cura

di Franco Cilli

Ormai conosciamo tutti la storia dell'elettroshock e della terapia ellettroconvulsivante (TEC): una scoperta fatta quasi per serendipità. Due tizi, il dott. Cerletti e il dott. Bini decidono di provare sull'uomo l'effetto del passaggio di corrente nel cervello attraverso degli elettrodi posizionati sul cranio, dopo avere a lungo sperimentato tale tecnica sugli animali. L'idea di una possibile utilizzazione terapeutica è venuta ai due dottori, in seguito all'osservazione dell'effetto anestetizzante sui maiali di scosse elettriche al cervello somministrate prima di essere condotti al macello. A dire il vero non era un'idea del tutto peregrina, si usava già il metronidazolo nei pazienti psicotici, per i suoi effetti convulsivanti, nella convinzione che “scuotere” il cervello avesse effetti benefici, e veniva utilizzato lo shock insulinico con le medesime motivazioni. Oggigiorno le indicazioni terapeutiche all'uso dell'elettroshock sono molto ristrette e vengono limitate ai casi dei depressione grave, resistente alle terapie. La presenza di sintomi psicotici sarebbe predittivo di un buon esito al trattamento. Altre indicazioni secondarie sono rappresentate dalla catatonia e dall'ipertermia maligna. In verità viene spesso adoperata più o meno off label anche nei casi di mania, specialmente nelle donne in gravidanza, laddove l'uso dei farmaci è controindicato. La domanda che sorge spontanea per coloro che sono del tutto alieni da pregiudizi su questa tecnica è essenzialmente una: funziona? E se si in base a quale meccanismo? 

A questa domanda non è facile rispondere.
Questo è quanto ho trovato di materiale recente e meno recente, fra articoli e pubblicazioni, in materia di terapie elettroconvulsiva (TEC)
 

Nel 1986 è stata pubblicata una rassegna critica di cinque di tali studi di Crow e Johnston. In essi, condotti tra il 1953 e il 1966, veniva confrontato elettroshock vero con elettroshock simulato. I risultati furono i seguenti: a) solo una particolare patologia, la "depressione delirante" e cioè la "depressione psicotica" mostrava un sostanziale miglioramento con la Tec vera rispetto a quella simulata; b) tale miglioramento non permaneva per un periodo superiore a un mese. Dopo di che i pazienti trattati e non trattati tornavano a essere indistinguibili quanto a sintomatologia. A questo studio va aggiunto un trial del 1985 di Gregory, Slawers e Gill che confrontarono 69 pazienti depressi giungendo alle stesse conclusioni. Nella Consensus conference del 1986 si scriveva: "Gli studi clinici controllati sull'efficacia terapeutica della Tec permettono unicamente di provarne l'efficacia e breve termine nella "depressione delirante o psicotica", nella "mania acuta" e in "alcune forme schizofreniche": affermazione discutibile (visto che i trials riguardano la sola depressione) ma, tutto sommato, contenuta. Invece, nelle "Guidelines" del 1990 ci si limita a citare un generico "consenso" degli psichiatri che praticano l'elettroshock. In tal modo le indicazioni vengono allargate a dismisura: depressione, mania, schizofrenia, psicosi puerperale e quant'altro. Ma in cosa il documento del Consiglio, pur riportando le "Guidelines" dell'Apa, è scientificamente scorretto? Perché le "Guidelines" mostrano che gli americani, pur amanti della Tec, non trascurano che si tratta di "consenso" tra gli psichiatri e non di studi controllati e usano espressioni come "si è visto che...", "esistono esperienze in direzione di..." ma mai viene data come verità ciò che, viene ripetuto, è e resta opinione di alcuni.( articolo di Agostino Pirella sul Manifesto del 18 Marzo del 1997)
 

Assessing the Effects of Electroconvulsive Therapy on Cortical Excitability by Means of Transcranial Magnetic Stimulation and Electroencephalography.


Casarotto S, Canali P, Rosanova M, Pigorini A, Fecchio M, Mariotti M, Lucca A, Colombo C, Benedetti F, Massimini M.
Source

Department of Biomedical and Clinical Sciences "L. Sacco", Università degli Studi di Milano, Via G.B. Grassi, 74, 20157, Milan, Italy.
 

Abstract
Electroconvulsive therapy (ECT) has significant short-term antidepressant effects on drug-resistant patients with severe major depression. Animal studies have demonstrated that electroconvulsive seizures produce potentiation-like synaptic remodeling in both sub-cortical and frontal cortical circuits. However, the electrophysiological effects of ECT in the human brain are not known. In this work, we evaluated whether ECT induces a measurable change in the excitability of frontal cortical circuits in humans. Electroencephalographic (EEG) potentials evoked by transcranial magnetic stimulation (TMS) were collected before and after a course of ECT in eight patients with severe major depression. Cortical excitability was measured from the early and local EEG response to TMS. Clinical assessment confirmed the beneficial effects of ECT on depressive symptoms at the group level. TMS/EEG measurements revealed a clear-cut increase of frontal cortical excitability after ECT as compared to baseline, that was significant in each and every patient. The present findings corroborate in humans the idea that ECT may produce synaptic potentiation, as previously observed in animal studies. Moreover, results suggest that TMS/EEG may be employed in depressed patients to monitor longitudinally the electrophysiological effects of different therapeutic neuromodulators, e.g. ECT, repetitive TMS, and sleep deprivation. To the extent that depression involves an alteration of frontal cortical excitability, these measurements may be used to guide and evaluate treatment progression over time at the single-patient level.
 

Se facciamo una ricerca su PubMed sugli effetti a lungo termine della TEC non c'è molto e i risultati non appaiono definitivi, mentre sembrano appurati gli effetti sulla memoria nel periodo immediatamente succesivo al trattamento e c'è concordanza nel considerare tali effetti transitori.

Valga il seguente studio come esempio.
 

J Affect Disord. 2011 Jul;132(1-2):216-22. Epub 2011 Mar 29.

Retrograde amnesia after electroconvulsive therapy: a temporary effect?

Meeter M, Murre JM, Janssen SM, Birkenhager T, van den Broek WW.
Source

Department of Cognitive Psychology, Vrije Universiteit, Amsterdam, The Netherlands. M.Meeter@psy.vu.nl
Abstract
OBJECTIVE:

Although electroconvulsive therapy (ECT) is generally considered effective against depression, it remains controversial because of its association with retrograde memory loss. Here, we assessed memory after ECT in circumstances most likely to yield strong retrograde amnesia.

 

METHOD:

A cohort of patients undergoing ECT for major depression was tested before and after ECT, and again at 3-months follow-up. Included were 21 patients scheduled to undergo bilateral ECT for severe major depression and 135 controls matched for gender, age, education, and media consumption. Two memory tests were used: a verbal learning test to assess anterograde memory function, and a remote memory test that assessed memory for news during the course of one year.
RESULTS:

Before ECT the patients' scores were lower than those of controls. They were lower again after treatment, suggesting retrograde amnesia. At follow-up, however, memory for events before treatment had returned to the pre-ECT level. Memory for events in the months after treatment was as good as that of controls.
LIMITATIONS:

The sample size in this study was not large. Moreover, memory impairment did not correlate with level of depression, which may be due to restriction of range.
 

CONCLUSIONS:

Our results are consistent with the possibility that ECT as currently practiced does not cause significant lasting retrograde amnesia, but that amnesia is mostly temporary and related to the period of impairment immediately following ECT.


Come si può leggere dalle conclusioni anche per chi è digiuno di inglese, l'amnesia retrograda che residua nel periodo immediatamente successivo al trattamento è data per temporanea. Come già detto c'è accordo unanime nel ritenere la TEC una pratica scevra da effetti collaterali di rilievo. Ci sono voci fuori dal coro ovviamente come quelle di un mio un vecchio professore di neurologia che una volta mi raccontò di essere riuscito a dimostrare che gli effetti sul cervello delle terapia elettroconvulsiva sono permanenti e invalidanti, ma a dire il vero non ho mai avuto nè il piacere nè l'onore di poter valutare questi studi.

La mia esperienza personale sulla TEC è basata sui due mesi trascorsi presso il Dipartimento di Psichiatria di Saint Luois, dove questo genere di terapia era di casa, come lo era e lo è tuttora in tutti i dipartimenti di psichiatria americani. A quel tempo avevo ancora parecchie riserve sull'elettroshock e confesso che assistetti alle sedute di terapia con una certa riluttanza. Mi colpì l'estrema professionalità e il metodo in cui tutte le operazioni venivano condotte. L'intervento era eseguito da un'equipe ben attrezzata di medici e di infermieri in una moderna saletta stile sala operatoria, con il paziente sdraiato su una comoda poltrona con posizioni regolabili, attaccato ad una flebo. Lo psichiatra anziano, responsabile del Servizio appariva incredibilmente affaccendato, sebbene alla fine il suo unico contributo fosse quello di regolare adeguatamente la posizione della poltrona. Ciò che mi colpì maggiormente fu l'aspetto di cane bastonato del giovane resident, lo specializzando, la cui unica funzione era quella di premere il tasto che attivava la corrente. Il tutto avveniva in pochi minuti: appena il paziente era pronto e addormentato a dovere, c'era un attimo di silenzio, lo psichiatra anziano faceva un cenno al giovane il quale di rimando premeva il pulsante, una scossa e via, avanti il prossimo. Non c'era nulla di tragico né di doloroso in tutto ciò. Una normale ed asettica pratica medica. I colleghi americani erano entusiasti dell'elettroshock, e non riuscivano a capire le mie titubanze e le resistenze del mondo accademico italiano. Mi mostrarono un mole incredibile di studi in cui si magnificavano le virtù della TEC e mi raccontavano di quanti pazienti soprattutto colleghi li implorassero addirittura di sottoporli a tale terapia per guarire più in fretta. Non mi convinsi del tutto, ma cominciai a cambiare opinione. In America la TEC sembrava fare miracoli sui depressi.

Di tanto in tanto vengono fuori studi che cercano di dimostrare l'utilità della TEC anche nella schizofrenia, ma anche qui siamo lontani dall'apparire convincenti a dal produrre dati sufficientemente significativi a supporto di tale tesi. L'ultimo studio in merito e dei cinesi. Non lo riporto integralmente per brevità.  


(New Insights From China on the Efficacy of ECT in Schizophrenia. McDonald WM. Source From the J.B. Fuqua Chair for Late-Life Depression, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Emory University, Atlanta, GA).Chi avesse curiosità in merito può leggere l'abstract su PubMed.

In definitiva stiamo parlando dell'efficacia della TEC dando per scontato che sia una terapia somatica come tante altre, uno strumento sulla cui efficacia c'è ancora un dibattito aperto, ma sebbene con le dovute riserve, utilizzabile al pari degli altri. Purtroppo il discorso sulla TEC non è così semplice e per la verità non lo è mai stato. Sulla terapia elettroconvulsiva grava il peso dovuto ad una storia che si intreccia con la storia della psichiatria stessa e della quale la TEC è divenuta uno dei simboli più discussi, un'icona che viene variamente associata agli evi bui della psichiatria, quando questa coniugava una netta connotazione organicista con una visione classista della società. Il “tecnico della cura”, l'alienista, era l'agente di uno status sociale dove gerarchia dei ruoli e del sapere si identificavano: la conservazione dello status quo e quindi il controllo sociale erano direttamente connessi alla pratica psichiatrica: curare significava anche mantenere un ordine precostituito. Questo è stato forse il più grande equivoco della psichiatria, e nel momento in cui il paradigma psichiatrico è stato sopraffatto da una visione più “umanista” della società e da spinte egualitarie, la sua rovina ha trascinato con se anche l'idea stessa delle cura. La follia divenne anch'essa una creazione aritificiale, frutto della divisione sociale del lavoro e della gerarchizzazione della società. L'elettroshock, per le immagini crude che evocava e per la sua pretesa di considerare l'essere un soggetto da curare attraverso una grezza manipolazione del suo cervello, diventò il simbolo di una pseudoscienza che altro non era se non ideologia del potere. A tutt'oggi non si riesce a separare l'elemento di cura della TEC dalla sua storia originaria. La TEC, per molti fra gli addetti alle cure o componenti della società civile che siano, è un simbolo nefasto che evoca una reazione condizionata di rigetto senza possibilità d'appello. Eppure da tempo abbiamo superato l'idea della psichiatria come “ancella della rivoluzione”, in quanto capace di assumere su di se le contraddizioni del conflitto sociale, e come mero strumento di un cambiamento radicale della società. Da tempo la psichiatria ha riconquistato la sua autonomia, a volte purtroppo riprendendo anche i vecchi vizi del passato, da tempo si è ricreato un suo spazio proprio nel novero delle discipline mediche. Oggigiorno è arduo ribadire un rifiuto della TEC sulla base di una sua invasività o pretesa di curare agendo su un substrato biologico. Cosa altro fanno i farmaci, che nessuno ormai mette più in discussione, se non agire sulla biologia dell'organismo? Di certo non è più possibile oggi pensare alla psichiatria come una terapia unicamente psicologica, e quale invasività di una tecnica, peraltro allo stato attuale non più eseguita in modo crudele come un tempo, e totalmente priva degli aspetti punitivi che spesso la caratterizzavano, può giustificare un suo rifiuto, senza una valutazione attenta dei costi benefici? Se l'invasività della tecnica fosse l'unico parametro, allora dovremmo chiudere i reparti di chirurgia. Perché allora la sola evocazione di questa tecnica causa reazioni riflesse di rifiuto e di riprovazione? Credo che la risposta sia insita nella stessa domanda: i riflessi non hanno nulla di razionale, attingono alle profondità biologica dell'essere umano e mutano solo al mutare del contesto culturale e ambientale in cui si sono formati e sono perlopiù sordi ai richiami della ragione.

Da parte mia valuto la TEC senza atteggiamenti pregiudiziali e dal momento in cui ho accettato l'idea di una cura e quindi di una nosografia psichiatrica dal quale far derivare la necessità della cura stessa, ho accettato anche l'idea che le cure vadano valutate in base a obiettivi preposti e risultati. Discutiamone, ma con la consapevolezza che oggi la partita che si gioca è un'altra, ed è quella di un diritto alla cura che viene costantemente minacciato e messo in forse da logiche di mercato spietate, che nulla hanno di neutrale, mascherate da stato di necessità. Una volta superato il rischio che la psichiatria, già considerata la cenerentola della medicina, venga ulteriormente spogliata di risorse, possiamo concentrarci sulla direzione da imporre alla pratica clinica e ai risvolti sociali, psicologici ed assistenziali che questa disciplina raggruppa in sé. 

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