PSICOMAFIA E PSICHIATRI DI STRADA
Sono uno psichiatra, anzi per l’esattezza, come mi ha fatto osservare un puntiglioso psicanalista, “faccio” lo psichiatra. Faccio questo mestiere da circa 20 anni. È il numero di anni che in genere, nei polizieschi americani, segna la linea di confine fra le illusioni giovanili dei poliziotti giovani e pieni di entusiasmo e la disillusione del vecchio sbirro, che vede oramai la realtà senza paraventi, con tutto il marciume del mondo, i piccoli e grandi difetti umani, le ipocrisie e gli infingimenti, e si rende conto che non c’è molto da fare, se non recitare la propria parte. Un parallelo un po’ strano, si dirà. Forse. Mi sono reso conto, in realtà, che ogni contesto sociale si assomiglia, e la psichiatria ha in comune con la polizia il contatto con il degrado e con la criminalità. Sì, avete capito bene, con la criminalità.
Il fatto è che in psichiatria i criminali non sono fuorilegge, ma persone rispettate. Nel caso della pubblica sicurezza , invece, i criminali alle volte vanno in galera. In comune abbiamo anche la disillusione: i poliziotti, quelli onesti, capiscono che tanto alla fine il marciume non lo sradicherai mai, e che a una certa età, finiti i bollori giovanili, è meglio un lavoro dietro una scrivania e aspettare la pensione. Quelli disonesti nel marciume ci sguazzano.
In psichiatria, chi non è troppo occupato a fare soldi si rende conto che quello che può fare è ben poco rispetto a quello che aveva immaginato di fare prima di prendere la specializzazione, e che alla fine, quando sei stanco cerchi solo di tirare a "passare a nuttata”.
Parlavo di criminalità. Non credo di dire nulla di originale nell’affermare che l’Italia è un paese mafioso. Intendo dire che aldilà dell’indubbio potere delle cosche, che controlla quasi ¾ del territorio italiano, l’Italia è un paese mafioso perché qualsiasi settore della vita pubblica e privata è permeato da metodi e sistemi di tipo mafioso. Prendiamo ad esempio il mondo della Medicina, considerando sia il sistema ospedaliero che l’università. Qualsiasi nomina universitaria, qualsiasi, avviene nel chiuso di quattro mura, magari dell’albergo a cinque stelle dove si svolge l’ennesimo inutile congresso profumatamente pagato dalle case farmaceutiche, ad opera dei soliti noti, che in barba a concorsi e selezioni decidono chi deve diventare professore associato oppure ordinario in base ad una logica puramente spartitoria. Al diavolo il merito, quello è roba per stranieri, noi le cose ce le gestiamo a modo nostro.
Esiste anche un spartizione territoriale: c’è il capo bastone che gestisce nomine e affari del nord, quello del centro e quello del sud e delle isole. Così ci sarà, che so, un capo bastone della Psichiatria, un capo bastone dell’Anestesia, uno della Chirurgia, uno della Ginecologia e così via, ognuno reggente di una fetta di territorio. Tutti uomini onorati che si gestiranno a modo loro la fetta di paese assegnatagli, in pieno accordo con gli altri affiliati, e tutti quanti si impegnano a non pisciare fuori del proprio seminato.
Per non parlare degli inciuci con le case farmaceutiche.
Tempo fa la mia ex primaria mi convocò nel suo studio per comunicazioni urgenti. Quando entrai nella sua stanza, davanti a lei sedeva un giovane informatore farmaceutico. “…Naturalmente l’onere della prescrizione me lo prendo io…” disse al giovane alla fine di un discorso in cui si scusava con lui di non poter andare a quel tale congresso per impegni precedentemente presi, e pregandolo di accettare me al suo posto. L’onere della prescrizione. Lo disse con una tale naturalezza da farla sembrare la cosa più normale di questo mondo. È facile capire che se ti pagano un Hotel a 5 stelle per tre notti, con tanto di pranzi di gala e cene fuoriporta, magari in qualche splendida località sciistica o a Sharm El Sheik, tu possa avvertire un certo formicolio molesto sul capocollo che, con una traslazione simbolica, diventa “l’onere della prescrizione”. Alla faccia della Evidence Based Medicine.
Ammetto che anch’io con la scusa dell’aggiornamento e perché non c’era alternativa se vuoi andare a qualche congresso, ho approfittato spesso, almeno gli inizi carriera, della benevolenza delle case farmaceutiche. Un bel giorno però, stanco e nauseato di questo squallido mercimonio travestito da “informazione scientifica”, ho deciso, unico medico al mondo, di non avvalermi più della “collaborazione” degli “informatori scientifici”. Per carità sono ragazzi che lavorano ed anche sodo, sebbene molti di questi, purtroppo, siano talmente indottrinati da credere davvero che il loro farmaco sia migliore degli altri e che costituisca un reale progresso della scienza medica (il che avviene molto raramente). Oltre gli illusi ci sono gli scaltri e i figli di buona donna, i quali hanno fatto propria la mission dell’azienda, che in soldoni significa fare quattrini a più non posso, anche a costo di fare allungare qualche "regalo" di troppo ai sigg. medici.
Come ho già avuto modo di dire, ho lavorato per anni in Veneto, malgrado tutto un contesto un po’ più civile di quello meridionale. Quando sono tornato in patria, sono rimasto allibito. Laddove lavoravo con lo sprone a fare sempre più e meglio, qui mi sono ritrovato con un responsabile che quasi girava travestito per non farsi riconoscere. Il suo motto era “meno ci facciamo notare meno ci inguaieranno”. Ogni volta che venivamo chiamati in causa per qualche paziente, si affannava a ripetere che non era competenza della psichiatria o faceva finta di niente. Manteneva un profilo talmente basso che quando volevamo parlarci dovevamo inginocchiarci sotto il tavolo. In fondo, a pensarci non è così strano. Chi vive in un ambiente mafioso e demotivante o si adegua o si nasconde.
Apro una parentesi. Occorre sapere che la strutturazione di ruoli e funzione dell’area medica in Italia fa letteralmente schifo. In Inghilterra, diversamente che da noi, ad esempio, esiste una progressione di ruolo fra i medici basata sull’esperienza e sulla capacità professionale, per cui l’House Officer, che è l’ultima ruota del carro diviene gradualmente Senior House Officer poi Specialist Registrar ed infine Consultant, un livello questo che gli consente piena autonomia operativa ed organizzativa, con un proprio team, composto da tutti i gradi intermedi della gerarchia medica. Naturalmente la progressione non è automatica: sei costantemente soggetto a verifiche che devono attestare il tuo grado di preparazione.
In questo modo le cose funzionano certo meglio, anche perché chi fa parte dell’ultimo anello della catena sa che può aspirare a salire di grado ed è incentivato a migliorarsi. La trasmissione della conoscenza è garantita da un sistema di regole e di ruoli, che allo stesso tempo fornisce al medico la motivazione per il proprio lavoro.
In Italia le cose funzionano diversamente. Se hai la fortuna di entrare in una scuola di specialità sei alle dirette dipendenze dell’università e nella fattispecie del barone di turno che ti spremerà fino alla fine, dandoti delle mansioni che magari non ti competono e caricandoti di turni di guardia e festività, prima di consegnarti il diploma. Tutto questo sarebbe anche accettabile se almeno ti insegnassero il mestiere. Di fatto molti medici si specializzano in Chirurgia e sanno a malapena mettere due punti.
Oggigiorno le cose vanno anche meglio di una volta, perché lo specializzando intasca qualche soldo ed è soggetto a normative migliori di qualche decennio fa, quando lavoravi gratis anche 15 ore al giorno e magari ti toccava anche portare a spasso il cane del “Professore”, dopo aver accompagnato la moglie a fare la spesa.
Non è finita: una volta conseguito il pezzo di carta, se proprio sei miracolato riesci a fari assumere da una ASL e con la tua bella specialità, che di fatto ti equipara ai tuoi colleghi più anziani, finisci per fare comunque l’ultima ruota del carro, perché gli anziani fanno valere su di te il diritto di anzianità e non gli si può dar torto.
Ecco, in questo bel sistema di cose progredisce solo chi ha la raccomandazione del capo o del politico di turno o meglio di entrambi. Già, perché un incarico di responsabile di “struttura semplice” o “complessa”, che ti eleva al di sopra dei semplici “Dirigenti Medici” senza incarichi di struttura, è una nomina, fatte le dovute eccezioni, squisitamente politica, che misura la tua adattabilità alle regole non scritte del sistema e la tua conformità alle logiche di potere. Si capisce perché i medici italiani di certe realtà, soprattutto periferiche, siano del tutto demotivati e frustrati e perché fra non molto questo bubbone scoppierà causando disastri incalcolabili.
Tornando alla psichiatria, ci sono molte situazioni dalle quali sarebbe ora di togliere il velo. Prendiamo i CSM (Centri di Salute Mentale), luoghi deputati ad un servizio territoriale che dovrebbe recepire le richieste di assistenza e di cura dei malati psichiatrici, fare prevenzione, informazione, cura e riabilitazione. Quello che avviene dietro il sipario di uno spettacolo tra la farsa e la tragedia che va in scena tutti i giorni, è un po’ diverso dalla rappresentazione che se ne fa in pubblico o nei congressi. Ovviamente mi baso su esperienze personali e non dubito che ci siano CSM che fanno un lavoro egregio, ma la mia percezione dell’ambiente va aldilà delle mura del mio Servizio: il mondo della psichiatria è abbastanza ristretto e si sa quasi tutto di tutti.
Prendiamo la riabilitazione. Molti giovani psichiatri, quando mettono piedi in un Servizio di Salute Mentale credono di poter applicare alla lettera le tecniche di Ciompi o di Spivak, ad esempio, non tenendo conto che quelle tecniche vengono applicate in contesti ben precisi, quali grosse strutture riabilitative, situate in paesi per certi versi civili (come la Svizzera), specificamente addetti alla riabilitazione e con un impiego di risorse umane e materiali notevole. Nei nostri CSM ci si arrabatta alla meglio, con la scarsa materia prima che ci forniscono. Rispetto agli obiettivi è un po' come voler costruire una macchina da corsa con qualche bullone e un po’ di lamiere arrugginite. Con poco personale, perlopiù demotivato e frustrato si fa di tutto e di più.
Si va dal teatro, al torneo di scacchi, al calcetto, al corso di cucina, a quello di informatica, di tombolo, alla scuola di ceramica, fino alle decorazioni natalizie da esibire nello stand offerto dal comune. Il tutto in un insieme disarticolato di interventi che mimano un’intenzione seria, ma che hanno solo la funzione di dare lustro al servizio, facendo “ammuina”, senza un coerente progetto individualizzato di riabilitazione. Per carità, per i pazienti, piuttosto che stare chiusi fra le quattro mura domestiche in compagnia dei loro deliri o ad affumicarsi anche l’anima con i loro quattro pacchetti al giorno di sigarette, è meglio andare al Centro a distrarsi. In fondo anche i loro disorientati genitori la pensano allo steso modo, e sono contenti di sapere che qualcuno si prende cura dei loro disgraziati figli. Di sicuro però i pazienti non vanno al Centro per ”riabilitarsi”, che significherebbe recuperare una funzionalità sociale “adeguata” e magari trovarsi un lavoro.
L’impressione, forte, che io ho spesso avuto è che per la verità siano i pazienti a lavorare per noi, poiché in realtà prima si fanno i progetti, come una rappresentazione teatrale con tanto di regista professionista ad esempio, e poi si cercano i pazienti, molto spesso svogliati e recalcitranti, per realizzarlo.
Alla fine si fa la manifestazione in piazza, con tanto di discorso zeppo di retorica da libro cuore della Primaria, davanti alle autorità cittadine e tutti si commuovono nel vedere queste bestie rare che sanno comportarsi da umani quando li tratti bene e gli dai fiducia.
Vogliamo parlare della psicoterapia? Per fortuna è finita l’era delle guerre sante fa le diverse scuole di psicoterapia. Sebbene a livello accademico rimangano le polemiche, nei CSM adesso ogni arnese è ritenuto buono se serve a qualcosa indipendentemente dal fatto che si chiami psicoanalisi, terapia cognitivo-comportamentale, terapia relazionale, interpersonale, transazionale ecc. Il fatto è che se tu vuoi fare un intervento, ad esempio sui social skill training e ti trovi nel servizio un solo psicologo, magari lacaniano che non ne sa nulla di tali pratiche ”disumanizzanti”, e infermieri che ti guardano come un marziano perché magari fino all’anno prima lavoravano in geriatria e non sanno di cosa stai parlando (te li mandano in psichiatria perché tanto in psichiatria si fanno solo chiacchiere e quindi va bene chiunque), alla fine o ti arrangi o desisti.
Non va meglio se qualche collega o psicologo è di formazione “relazionale”, quelli che in pratica è tutta la famiglia ad essere malata e quindi bisogna curare l’intero nucleo familiare. Qualsiasi cosa dica o faccia il paziente tutto rientra sempre nel complicato risiko delle relazioni familiari, ma la spiegazione dei vari movimenti, assestamenti, tattiche e strategie messi in atto dai componenti del nucleo familiare, è molto semplice: la legge dell’omeostasi familiare. Tutto accade in funzione della conservazione di un determinato equilibrio (malato), anche a costo che qualcuno diventi schizofrenico (la vittima designata). Per tenere uniti gli altri membri della famiglia qualcuno deve sacrificarsi. Sciocchezze. Con queste assurdità per un certo periodo di tempo i teorici della famiglia hanno creduto di guarire gli schizofrenici, magari sciogliendo il “doppio legame”*, o le anoressiche.
Ricordo ancora quando un professore molto disinvolto, di estrazione psicoanalitica ma di temperamento eclettico, volle cimentarsi con la terapia familiare della famiglia di uno schizofrenico cronico, un paziente in cui prevale, per capirci, una sintomatologia caratterizzata prevalentemente da apatia ed anedonia affettiva. Ricordo i lunghi silenzi del paziente che sillabava qualche frase sbrigativa con faccia indifferente e la famiglia tutta intorno che si accapigliava rimbalzandosi le responsabilità della malattia del proprio congiunto. Non so descrivere l’imbarazzo di noi studenti di fronte a tanta assurda pretestuosità. In seguito ho visto lavorare anche persone quotate in materia, ma la pappa era sempre la stessa: il paziente sta male per salvaguardare l’equilibrio familiare.
Si può comprendere come sia difficile lavorare in un contesto così disomogeneo, specie se sei un totale disilluso come me. Infatti, non riuscendo a risolvere tutte queste contraddizioni me ne sono andato, e non venitemi a dire che questa è vigliaccheria. La realtà è che per anni ho fatto lo psichiatra di strada, uno di quelli che va cercarsi il disagio degli altri calandosi nelle situazioni di conflitto per lenire un qualche inspiegabile senso di colpa (no, grazie, non mi serve lo psicoanalista), e l’ho fatto armato di una sorta di umanesimo del riscatto degli ultimi, senza illudermi di guarire nessuno, ma solo per tendere la mano ai più digraziati e far sentire loro la mia vicinanza. Ero un ateo devoto?
Quando però mi sono accorto che le mia volontà e le mie energie scemavano in un rapporto inversamente proporzionale alle mie prescrizioni farmacologiche e ai miei TSO (Trattamenti Sanitari Obbligatori), ho capito che era tempo di smettere.
Ma non parlatemi di Antipsichiatria, è un concetto che detesto e che mi fa venire l’orticaria al pari di quello di Medicina Alternativa. Sono visioni del mondo intrise del falso mito della natura buona, e prefigurano una cosmogonia dove le favole e la magia dovrebbero salvarci dalla malvagità umana.
Adesso vorrei occuparmi di ricerca scientifica, senza avere a che fare con i problemi concreti delle persone, ma considerando le stesse come oggetti di studio. La reificazione degli esseri umani è sempre meglio che cozzare la testa contro i muri, in fondo se esistiamo come esseri umani appunto, è perché succedono delle cose dentro di noi e viviamo in virtù di quelle cose, non certo in virtù dello spirito santo.
In realtà, rovesciando i termini dell’equazione credo che se se non esistessero gli psichiatri e i Centri di Salute Mentale cesserebbero di esistere anche i malati ed è a questo che dovremmo tendere. Solo che non si può fare ciò semplicemente cancellando la psichiatria. Occorre separare la malattia dall’individuo e per farlo bisogna avere un’idea chiara sia della malattia che dell’individuo. Per quanto mi riguarda non faccio fatica, ad esempio, a separare la Schizofrenia o il Disturbo Bipolare dall’individuo. Separate l’essere dalla sua malattia e non succederà nulla di grave, l’essere si sentirà meglio senza per questo sentirsi snaturato e se per far ciò occorresse anche una manipolazione genetica o qualche innesto cerebrale non avrei problemi, basta discuterne. Mi riesce un po’ più difficile separare l’individuo dalle sue cosiddette nevrosi, che consistono in comportamenti ed umori i quali non rappresentano un frattura così netta con il continuum personologico, ma anche di questo si può parlare.
Certo è che dobbiamo andare avanti e uscire da questa coazione a ripetere. Non è possibile recitare all’infinito lo stesso copione dove matti e psichiatri si suggeriscono la battuta a vicenda, consapevoli di essere l’uno complementare all’altro, con la sola differenza che il matto soffre molto di più e non prende lo stipendio.
Franco Cilli
*Il doppio legame indica una situazione in cui, tra due individui uniti da una relazione emotivamente rilevante, la comunicazione dell'uno verso l'altro presenta una incongruenza tra il livello del discorso esplicito (quel che vien detto) e un ulteriore livello metacomunicativo (come possono essere i gesti, gli atteggiamenti, il tono di voce), e la situazione sia tale per cui il ricevente il messaggio non abbia la possibilità di decidere quale dei due livelli, che si contraddicono, accettare come valido, e nemmeno di far notare a livello esplicito.